コロナウイルス感染症報告用シート 陽性となった方用

1.基本情報

スタッフ番号
就業先会社名・部署名等
弊社担当者
氏名
氏名(フリガナ)
電話番号

2.状況

PCR検査実施の経緯
PCR検査実施理由備考
※経緯について詳しくご入力ください。
感染経路
感染経路備考
※詳しくご入力ください。
発症日
(曜日)
陽性判明日
(曜日)

3.体調

症状の有無
発熱
体温
発熱した日
(曜日)
咳の症状が生じた日
(曜日)
倦怠感
倦怠感の出た日
(曜日)
鼻水鼻づまり
鼻水鼻づまりの症状が生じた日
(曜日)
喉の痛み
喉の痛みが出た日
(曜日)
その他症状
その他症状のあった日
(曜日)
その他症状について
※症状について詳しくご入力ください。
ワクチン接種状況

4.保健所からの指示

隔離期間(いつまで)
(曜日)
療養場所
保健所からの指示その他
※詳しくご入力ください。
保健所からの指示があった濃厚接触者の範囲
保健所からの指示があった濃厚接触者の範囲(詳細)
「濃厚接触者の範囲(詳細)」で『あり』をご選択の方は、どなたまで濃厚接触者となるか詳細をご記入ください。

5.その他

その他
※伝えたいことなどをご入力ください。
個人情報の取扱規程 *
以下の事項に同意の上、ご報告ください。

当該ページに入力いただく情報(以下「コロナウイルス感染症報告用シート」という。)には個人情報が含まれます。これはスタッフの新型コロナ感染状況の把握を目的としておりますので情報提供に同意していただきますようお願いします。
情報の取扱いについて、個人情報の保護等に係る法令等に基づき、当社は以下の事項を遵守します。

■個人情報の取得に関わる提示事項

[事業者の名称]
株式会社東海道シグマ

[個人情報保護管理責任者の職名・所属・連絡先]
職名・所属 取締役 総務部 部長
連絡先
email: solution@sigma-jp.co.jp
Tel : 054-272-0833
(月曜日~金曜日(祝日、年末年始を除く) 9:00~17:30)

[利用目的]
・新型コロナ感染等状況(感染、濃厚接触者)、体調不調等の確認・把握
・上記状況等情報について、必要に応じて当社より貴方の就業先、管轄行政機関・医療機関等への提供
・上記に付帯する案内・連絡・事務手続き等

[個人情報の取扱い]
コロナウイルス感染症報告用シートについて、法令、国の指針等に基づき、漏えい、紛失等がないよう適正な安全管理を行います。

[第三者提供]
コロナウイルス感染症報告用シートについて、利用目的に記載して提供先以外には、法令等に基づく必要な手続きや人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合等の例外を除き、第三者への提供は行いません。

[業務の委託]
コロナウイルス感染症報告用シートの取り扱いにかかわる業務に関して、適正な安全管理が行える委託先を選定し当該業務の委託を行う場合があります。
その場合、コロナウイルス感染症報告用シートの管理を確実に実施できるよう、委託先に対して適切な監督・指導を行います。

[個人情報等の開示等への問合せ対応]
コロナウイルス感染症報告用シートの開示請求等、および個人情報に関する苦情・問合せ等について以下の通り受け付けます。
連絡先
email: solution@sigma-jp.co.jp
Tel : 054-272-0833
(月曜日~金曜日(祝日、年末年始を除く) 9:00~17:30)

[個人情報の提供の任意性の有無]
当該ページからの個人情報の提供は任意ですが、個人情報の一部又全部を提供いただけない場合、当該WEBページの入力が完了しなかったり、当社の手続き等において支障がでる場合があります。

[本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得の有無]
該当する方法による個人情報の取得はありません。